Kiefervorverlagerung bei Schlafapnoe: Maxillomandibular Advancement (MMA)
Eine obstruktive Schlafapnoe bleibt häufig lange unentdeckt. Viele Betroffene bemerken ihre nächtlichen Atemaussetzer selbst nicht und kennen auch die anderen Anzeichen nicht.
- Was ist ein Maxillomandibular Advancement?
- Warum kann eine Kiefervorverlagerung bei Schlafapnoe helfen?
- Was ist ein Bimaxilläres rotation Advancement?
- Warum werden Ober- und Unterkiefer gemeinsam operiert?
- Welche Rolle spielen Zunge und Mundboden?
- Für wen kommt eine Kiefervorverlagerung infrage?
- Muss mein Unterkiefer zurückliegen?
- Ist die Kiefervorverlagerung eine Alternative zu CPAP?
- Wie wird vor einer Kiefervorverlagerung untersucht?
- 3D-Planung der Kiefervorverlagerung
- Warum ist die Gesichtsplanung wichtig?
- Wie läuft die Operation ab
- Wie lange dauert die Operation?
- Was passiert nach der Operation?
- Wann kann ich wieder normal essen?
- Verändert die Operation mein Gesicht?
- Wie erfolgreich ist MMA bei Schlafapnoe
- Kann ich nach der Operation auf CPAP verzichten?
- Welche Risiken hat eine Kiefervorverlagerung?
- Wie wird der Erfolg nach der Operation kontrolliert?
- Kiefervorverlagerung bei Schlafapnoe an der MCLINIC
- Fazit
Bei bestimmten Patient*innen mit obstruktiver Schlafapnoe sind die anatomischen Verhältnisse von Oberkiefer, Unterkiefer, Zunge und Rachen wesentlich an der Verengung der oberen Atemwege beteiligt. In solchen Fällen kann eine operative Vorverlagerung von Ober- und Unterkiefer eine Behandlungsoption sein.
Das international als Maxillomandibular Advancement (MMA) bezeichnete Verfahren verfolgt ein anderes Prinzip als die CPAP-Therapie: Statt die Atemwege während des Schlafs durch positiven Luftdruck offenzuhalten, werden die anatomischen Verhältnisse der oberen Atemwege operativ verändert.
An der MCLINIC wird bei entsprechender Indikation ein individuell geplantes Bimaxilläres Rotation Advancement durchgeführt. Dabei werden Ober- und Unterkiefer gezielt verlagert und die Auswirkungen auf Atemwege, Biss und Gesichtsproportionen bereits vor der Operation dreidimensional geplant.
Was ist ein
Maxillomandibular Advancement?
Beim Maxillomandibular Advancement werden sowohl der Oberkiefer als auch der Unterkiefer operativ nach vorne verlagert.
„Maxillo“ bezeichnet dabei den Oberkiefer, „mandibular“ den Unterkiefer und „Advancement“ die Vorverlagerung.
Das Ziel besteht darin, den Raum der oberen Atemwege zu erweitern.
Denn an Ober- und Unterkiefer sind verschiedene Muskeln und Weichteilstrukturen befestigt, die unter anderem mit Zunge, Mundboden und Rachen in Verbindung stehen.
Durch die Vorverlagerung der knöchernen Strukturen können deshalb auch daran ansetzende Weichteile nach vorne verlagert werden.
Warum kann eine Kiefervorverlagerung
bei Schlafapnoe helfen?
Bei einer obstruktiven Schlafapnoe kollabieren oder verengen sich die oberen Atemwege während des Schlafs wiederholt.
Bei manchen Patient*innen tragen die räumlichen Verhältnisse im Mund- und Rachenbereich wesentlich dazu bei.
Eine Kiefervorverlagerung setzt an diesen anatomischen Voraussetzungen an.
Vereinfacht dargestellt:
Ober- und Unterkiefer werden nach vorne verlagert
Zunge, Mundboden und verbundene Weichteilstrukturen verändern ihre räumliche Position
der verfügbare Raum im Bereich der oberen Atemwege kann größer werden
die Wahrscheinlichkeit eines Atemwegskollapses während des Schlafs kann reduziert werden
Damit unterscheidet sich das Verfahren grundsätzlich von Therapien, deren Wirkung ausschließlich während der nächtlichen Anwendung besteht.
Was ist ein
Bimaxilläres Rotation Advancement?
Nicht jede Kiefervorverlagerung erfolgt nach demselben Schema.
Bei einem Bimaxillären Rotation Advancement werden Ober- und Unterkiefer nicht lediglich linear nach vorne bewegt. Die Kiefer können entsprechend der individuellen Anatomie gezielt verlagert und rotiert werden.
Ziel ist es, eine für die Patientin oder den Patienten geeignete Kombination aus:
- Erweiterung der oberen Atemwege
- funktioneller Kieferposition
- stabilem Biss
- harmonischen Gesichtsproportionen
zu planen.
Gerade bei größeren Verlagerungen ist diese individuelle Planung von Bedeutung.
Die oberen Atemwege werden nicht ausschließlich von der Position des Unterkiefers beeinflusst.
Oberkiefer, Unterkiefer, Zunge, Mundboden und weitere Weichteilstrukturen bilden ein komplexes anatomisches System.
Durch eine bimaxilläre Verlagerung können die räumlichen Verhältnisse deshalb umfassender verändert werden als durch eine isolierte Veränderung nur eines Kiefers.
Welche Bewegungen notwendig sind und in welchem Umfang die Kiefer verlagert werden, muss individuell geplant werden.
Welche Rolle spielen
Zunge und Mundboden?
Die Zunge ist über verschiedene Muskeln mit Unterkiefer und Mundboden verbunden.
Während des Schlafs nimmt die Muskelspannung ab. Bei engen anatomischen Verhältnissen kann der Raum hinter der Zunge dadurch zusätzlich eingeschränkt werden.
Wird der Unterkiefer nach vorne verlagert, verändert sich auch die Position verschiedener daran ansetzender Strukturen.
Bei der von der MCLINIC eingesetzten Operationsstrategie kann die Kieferverlagerung abhängig vom individuellen Befund mit einer funktionellen Mundbodenstraffung kombiniert werden.
Ziel ist dabei die funktionelle Erweiterung beziehungsweise Stabilisierung der oberen Atemwege.
Für wen kommt eine
Kiefervorverlagerung infrage?
Eine Kiefervorverlagerung ist keine allgemeine Behandlung für jede obstruktive Schlafapnoe.
Sie kann bei ausgewählten Patient*innen geprüft werden, beispielsweise wenn:
- eine obstruktive Schlafapnoe sicher diagnostiziert wurde
- eine relevante anatomische Verengung der oberen Atemwege vorliegt
- die Kieferposition für die Atemwegsverhältnisse relevant ist
- eine mittelgradige oder schwere Schlafapnoe besteht
- konservative Behandlungsmöglichkeiten nicht ausreichend wirksam, geeignet oder dauerhaft anwendbar sind
- eine CPAP-Therapie trotz Optimierungsversuchen nicht ausreichend toleriert wird
- der allgemeine Gesundheitszustand einen größeren operativen Eingriff zulässt
Die konkrete Indikation muss individuell gestellt werden.
Muss mein Unterkiefer
zurückliegen?
Nicht zwangsläufig.
Ein zurückliegender Unterkiefer kann ein Hinweis darauf sein, dass die Kieferposition für die oberen Atemwege relevant ist. Die sichtbare Gesichtsform allein reicht jedoch nicht aus, um die Eignung für eine Operation zu beurteilen.
Auch Patient*innen ohne ausgeprägte äußerlich erkennbare Kieferfehlstellung können anatomische Verhältnisse aufweisen, bei denen eine Kiefervorverlagerung diskutiert werden kann.
Umgekehrt bedeutet ein zurückliegender Unterkiefer nicht automatisch, dass eine MMA-Operation notwendig oder sinnvoll ist.
Entscheidend ist die Kombination aus schlafmedizinischem Befund und individueller Anatomie.
Ist die Kiefervorverlagerung
eine Alternative zu CPAP?
Für ausgewählte Patient*innen kann sie eine operative Alternative darstellen.
CPAP und MMA verfolgen jedoch grundlegend unterschiedliche Ansätze.
CPAP hält die oberen Atemwege während der nächtlichen Anwendung durch positiven Luftdruck offen.
MMA verändert dagegen die anatomischen Voraussetzungen der oberen Atemwege operativ.
Eine Operation sollte deshalb nicht allein deshalb erfolgen, weil eine Maske als unangenehm empfunden wird.
Bei Schwierigkeiten mit CPAP sollte zunächst geprüft werden, ob die Therapie optimiert werden kann. Ist eine ausreichende Anwendung dennoch nicht möglich, können geeignete Alternativen untersucht werden.
Wie wird vor einer
Kiefervorverlagerung untersucht?
Die Grundlage bildet zunächst eine gesicherte schlafmedizinische Diagnose.
Dabei werden unter anderem Schweregrad und Ausprägung der obstruktiven Schlafapnoe beurteilt.
Für die kieferchirurgische Planung kommen weitere Untersuchungen hinzu.
Dazu können gehören:
- ausführliche klinische Untersuchung
- Analyse von Ober- und Unterkiefer
- Beurteilung des Bisses
- Untersuchung der Gesichtsproportionen
- dreidimensionale Bildgebung
- Analyse der räumlichen Atemwegsverhältnisse
- allgemeine medizinische Voruntersuchungen
Die schlafmedizinische und kieferchirurgische Diagnostik beantworten dabei unterschiedliche Fragen und ergänzen sich.
3D-Planung
der Kiefervorverlagerung
Eine Besonderheit der Behandlung an der MCLINIC ist die dreidimensionale Planung des Eingriffs.
Hierfür können unter anderem zwei Verfahren kombiniert werden.
Digitale Volumentomografie (DVT)
Die DVT ermöglicht eine dreidimensionale Darstellung der knöchernen Strukturen des Gesichtsschädels.
Damit können unter anderem die Positionen von Ober- und Unterkiefer sowie die räumlichen anatomischen Verhältnisse analysiert werden.
3D-Fotogrammetrie
Mithilfe der 3D-Fotogrammetrie kann zusätzlich die Gesichtsoberfläche dreidimensional erfasst werden.
Dadurch können die geplanten Veränderungen nicht nur hinsichtlich der Kieferposition, sondern auch in Bezug auf die äußeren Gesichtsproportionen berücksichtigt werden.
Warum ist die
Gesichtsplanung wichtig?
Eine Kiefervorverlagerung verändert nicht ausschließlich die Atemwege.
Wenn Ober- und Unterkiefer neu positioniert werden, können sich auch die Konturen und Proportionen des Gesichts verändern.
Das ist insbesondere deshalb relevant, weil für die Behandlung der Schlafapnoe teilweise deutliche Kieferbewegungen notwendig sein können.
Die Planung verfolgt deshalb mehrere Ziele gleichzeitig:
- ausreichende funktionelle Erweiterung der Atemwege
- stabile Kieferposition
- funktioneller Biss
- Berücksichtigung der individuellen Gesichtsproportionen
Die gewünschte funktionelle Verbesserung muss somit mit den Auswirkungen auf das Erscheinungsbild gemeinsam betrachtet werden.
Wie läuft
die Operation ab?
Die Operation erfolgt in Vollnarkose.
Ober- und Unterkiefer werden durch kontrollierte Knochenschnitte mobilisiert. Anschließend werden sie entsprechend der zuvor erstellten dreidimensionalen Planung in die vorgesehene Position gebracht.
Die neue Kieferposition wird chirurgisch stabilisiert.
Abhängig vom individuellen Befund kann die Operation mit weiteren funktionellen Maßnahmen kombiniert werden.
Die genaue Vorgehensweise unterscheidet sich von Patientin zu Patientin.
Wie lange dauert
die Operation?
Die Dauer hängt vom Umfang des Eingriffs und der individuellen Operationsplanung ab.
Für die operativen OSAS-Behandlungen der MCLINIC wird je nach Verfahren mit einer Operationsdauer von etwa 1,5 bis 4 Stunden gerechnet.
Größere kieferchirurgische Eingriffe werden in Vollnarkose durchgeführt.
Ob eine ambulante oder stationäre Behandlung möglich beziehungsweise notwendig ist, hängt vom Umfang der Operation und der individuellen medizinischen Situation ab.
Was passiert
nach der Operation?
Nach einer bimaxillären Kieferverlagerung beginnt eine mehrwöchige Heilungsphase.
In der ersten Zeit sind Schwellungen und Einschränkungen beim Essen zu erwarten.
Zur Nachbehandlung können unter anderem gehören:
- regelmäßige Wundkontrollen
- Kontrolle des Bisses
- angepasste beziehungsweise weichere Kost
- sorgfältige Mundhygiene
- körperliche Schonung
- schrittweiser Belastungsaufbau
- kieferchirurgische Verlaufskontrollen
Nach Angaben der MCLINIC ist unter anderem eine Sportpause von mindestens drei Wochen vorgesehen. Die tatsächliche Dauer körperlicher Einschränkungen richtet sich nach dem individuellen Heilungsverlauf und dem Umfang des Eingriffs.
Wann kann ich wieder
normal essen?
Nach einer Kieferoperation ist die Belastbarkeit zunächst eingeschränkt.
In der frühen Heilungsphase ist deshalb eine angepasste Ernährung notwendig. Welche Konsistenz erlaubt ist und wann die Belastung gesteigert werden darf, wird individuell festgelegt.
Die Vorgaben des Behandlungsteams sollten konsequent eingehalten werden, da der Knochen Zeit benötigt, um in der neuen Position zu heilen.
Verändert die Operation
mein Gesicht?
Ja, eine bimaxilläre Kieferverlagerung kann das Erscheinungsbild verändern.
Das Ausmaß hängt stark von der Ausgangssituation sowie Richtung und Umfang der geplanten Kieferbewegungen ab.
Deshalb ist die ästhetische Wirkung Bestandteil der Operationsplanung.
An der MCLINIC werden hierfür dreidimensionale Bildgebungsverfahren und 3D-Fotogrammetrie eingesetzt, um die geplante Kieferposition und ihre Auswirkungen bereits vor der Operation zu analysieren.
Ziel ist nicht, äußerliche Veränderungen vollständig zu vermeiden – das wäre bei einer Kieferverlagerung nicht realistisch –, sondern funktionelle und ästhetische Auswirkungen gemeinsam zu planen.
Wie erfolgreich ist
MMA bei Schlafapnoe?
Das Maxillomandibular Advancement gehört zu den wissenschaftlich gut untersuchten operativen Verfahren bei obstruktiver Schlafapnoe.
Studien zeigen bei sorgfältig ausgewählten Patient*innen häufig eine deutliche Reduktion des Apnoe-Hypopnoe-Index.
Dabei ist allerdings eine wichtige Unterscheidung notwendig:
Eine deutliche Verbesserung der Schlafapnoe ist nicht automatisch eine vollständige Heilung.
Der Behandlungserfolg muss nach der Operation objektiv durch eine erneute schlafmedizinische Untersuchung überprüft werden.
Kann ich nach der Operation
auf CPAP verzichten?
Das kann ein Behandlungsziel sein, lässt sich aber vor einer Operation nicht garantieren.
Entscheidend ist, wie stark sich die schlafmedizinischen Parameter nach dem Eingriff verbessern.
Deshalb sollte die Entscheidung über eine weitere CPAP-Therapie nicht allein anhand des subjektiven Empfindens getroffen werden.
Auch wenn Schnarchen und Tagesmüdigkeit deutlich zurückgehen, ist eine objektive schlafmedizinische Kontrolluntersuchung notwendig.
Erst danach kann beurteilt werden, ob und in welcher Form weiterhin eine Schlafapnoe-Therapie erforderlich ist.
Welche Risiken hat
eine Kiefervorverlagerung?
Ein Maxillomandibular Advancement ist ein umfangreicher kieferchirurgischer Eingriff.
Mögliche Risiken und Folgen können unter anderem sein:
- Blutungen und Nachblutungen
- Infektionen
- Wundheilungsstörungen
- Schwellungen
- Schmerzen
- Sensibilitätsstörungen
- Veränderungen des Bisses
- unerwünschte Veränderungen der Gesichtsproportionen
- unvollständige Verbesserung der Schlafapnoe
- in einzelnen Fällen notwendige Folgebehandlungen
Insbesondere Sensibilitätsveränderungen im Bereich von Unterlippe und Kinn sind ein relevantes Thema bei Operationen am Unterkiefer.
Eine ausführliche Aufklärung über die individuellen Risiken ist deshalb Bestandteil der Operationsplanung.
Wie wird der Erfolg
nach der Operation kontrolliert?
Ob eine Operation erfolgreich war, lässt sich nicht allein daran beurteilen, ob das Schnarchen verschwunden ist.
Entscheidend sind objektive schlafmedizinische Messwerte.
Nach abgeschlossener Heilung sollte deshalb erneut untersucht werden, wie sich unter anderem:
- AHI
- Sauerstoffsättigung
- Atemereignisse
- Schlafqualität
- Tagesmüdigkeit
entwickelt haben.
Erst diese Verlaufskontrolle erlaubt eine fundierte Beurteilung des Behandlungserfolgs.
Kiefervorverlagerung bei Schlafapnoe
an der MCLINIC
Die operative Behandlung einer obstruktiven Schlafapnoe durch Kiefervorverlagerung erfordert eine enge Verbindung aus Schlafmedizin, dreidimensionaler Diagnostik und komplexer Mund-Kiefer-Gesichtschirurgie.
An der MCLINIC wird das Bimaxilläre Rotation Advancement von Prof. Dr. med. Dr. med. dent. Denys J. Loeffelbein angeboten.
Die Operationsplanung erfolgt individuell anhand der anatomischen und schlafmedizinischen Ausgangssituation.
Bei umfangreicheren Eingriffen besteht durch die Kooperation mit dem Helios Klinikum München West die Möglichkeit einer stationären Versorgung und interdisziplinären medizinischen Betreuung.
Fazit:
Anatomische Erweiterung der Atemwege statt nächtlicher Atemmaske
Das Maxillomandibular Advancement verfolgt einen grundlegend anderen Ansatz als CPAP oder eine Unterkieferprotrusionsschiene.
Durch die operative Vorverlagerung von Ober- und Unterkiefer sollen die anatomischen Verhältnisse der oberen Atemwege dauerhaft verändert und der verfügbare Atemwegsraum erweitert werden.
Das Verfahren kann bei sorgfältig ausgewählten Patient*innen mit obstruktiver Schlafapnoe eine relevante Behandlungsoption darstellen – insbesondere wenn anatomische Faktoren eine wesentliche Rolle spielen.
Da es sich um einen umfangreichen chirurgischen Eingriff handelt, müssen mögliche Vorteile, Veränderungen des Gesichts und Operationsrisiken jedoch sorgfältig gegeneinander abgewogen werden. Voraussetzung ist deshalb eine umfassende schlafmedizinische und kieferchirurgische Diagnostik.
Ihre
Expert*innen
Prof. Dr. med. Dr. med. dent.
Denys J. Loeffelbein
Facharzt für Mund-Kiefer-Gesichtschirurgie, Oralchirurgie, Plastische Operationen, Ärztlicher und Zahnärztlicher Leiter
Priv.-Doz. Dr. med.
Daniel Lonic, M.D. (USA)
Facharzt für Plastische und Ästhetische Chirurgie, Handchirurgie, Ärztlicher Leiter
Dr. med. univ. Dr. med. dent.
Hannes Wegner
Facharzt für Mund-Kiefer-Gesichtschirurgie, Fachzahnarzt für Oralchirurgie
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